参加《上海市教师补充医疗保障计划（试行）》实施细则
第一条 目的
校工会本着办一个教职工满意的工会，为教职工办实事的原则，为进一步减轻我校教职工门、急诊及住院医疗负担，制定本细则。
第二条 保障对象
凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工，均为《补充医疗保障计划》的保障对象。
第三条 保障期限
保障期限为1年，自每年4月1日零时起至次年4月1日零时止。
第四条 参保手续
参保手续由校工会报上海市教育工会，具体理赔事项由新华人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称“保险公司”）负责实施。
保障费
保障费每人每年260元，其中校工会支付200元，保障对象自费支付60元。
保障金
保障金分为门、急诊保障金、住院保障金、意外伤害身故保险金、意外伤害残疾保险金、重大疾病保险金
保障对象在保障期内因意外伤害或疾病需要门、急诊治疗所发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负费用（含医保个人帐户支付）累计超过480元以上的部分，由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过1400元。
保障对象在保险期内因意外伤害或疾病需住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负的费用 （含医保个人帐户支付）由保险公司按 70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过 2600 元。
保障对象可同时受益以上两种保障金。
保障对象已通过其他保险公司等获得医疗费用补偿，新华人寿保险股份有限公司上海分公司仅就剩余部分按上述比例给付保障金。
保障对象在保险期内因意外伤害身故或意外伤害残疾，由保险公司按100%比例给付保障金，给付金额为1万元。
保障对象在保险期内初次发生重大疾病（31种重大疾病），保险公司按保障对象的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金1.5万元，并对该被保人的该荐保险责任终止。
31种得大疾病保障责任：1.恶性肿瘤；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症；4.重大器官移植或造血干细胞移植术；5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）;6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）;7.多个肢体缺失;8.急性或亚急性重症肝炎;9.良性脑肿瘤;10.慢性肝功能衰竭失代偿期;11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;12.深度昏迷;13.双耳失聪;14.双目失明;15.瘫痪;16.心脏瓣膜手术;17.严重阿尔茨海默病;18.严重脑损伤;19.严重帕金森病;20.严重Ⅲ度烧伤;21.严重原发性肺动脉高压;22.严重运动神经元病;23.语言能力丧失;24. 重型再生障碍性贫血;25.主动脉手术;26.严重多发性硬化;27.急性坏死型胰腺炎;28.肌营养不良症;29.植物人状态;30.终末期肺病;31.系统性红斑狼疮性肾炎。
指定医院和急诊定义
门诊及住院医疗的指定医院为医保定点医院，指定医院名单见附件。
急诊可就近选择医保定点医院就诊，急诊特指以下情况：
一、高热（38.5度以上）；
二、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
三、各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
四、严重喘息、呼吸困难；
五、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
六、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛；
七、各种原因所致急性出血；急性泌尿道出(积)血、尿闭、血闭、肾绞痛；
八、各种急性(食物或药物)中毒、各种意外（触电、溺水）；
九、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤 (第三方责任除外) ；
十、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
十一、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
第八条 门诊慢性病用药量限14天用量
主要包含：
慢性肾病、泌尿系结石、慢性支气管炎、肺结核、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、慢性肝病、肝硬化、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎、膀胱炎、精神分裂症、重症肌无力、盆（腹）腔良（恶）性肿瘤、慢性胆囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宫颈炎、银屑病。
以上门诊慢性病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定。
第九条 门诊初诊/复诊病历书写规范
初诊:就诊日期 就诊科室 复诊:就诊日期 就诊科室
主诉: 主诉:
现病史: 现病史:
既往史: 辅助检查
辅助检查: 阳性体征:
阳性体征: 诊断:
诊断: 治疗意见：
治疗意见：
医师签名: 医师签名
高血压、糖尿病和心脏病门诊需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。
第十条 保障对象因下列情形之一引起医疗费用的不给付保障金
一、卡方不符：处方、检查单和《就医记录册》不相符合或部分内容无记录。
二、不符合住院理赔标准：如高血压Ⅰ期、贫血、尿路感染、胃炎、肠炎、支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、脚气、扁桃体炎、咽炎、盆腔炎住院等。可行门诊检查、治疗或手术的疾病，不可住院治疗（抢救病人除外）。就诊疾病因病情需要行门诊补液治疗（部分慢性病急性发作可行门诊补液治疗），如门诊补液治疗三天后效果不明显或病情加重，需入院进一步治疗的，方可入院治疗。凡经诊断需入院手术治疗的，入院后由于个人原因要求自动出院或转院且未行手术的，不予理赔。
三、超常规检查（急诊除外）
1.套餐检查：未做基础检查直接做CT、未做CT直接做MRI的，或基础检查已确诊，又进一步做检查的；
基础检查项目：心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气实验；
特殊检查项目：CT、MRI（核磁共振）、运动平板实验，24小时动态心电图，颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超。
2.开具非适应症或不必要重复检查的项目。
第十一条 保障金申请 申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证
一、门急诊医疗：1.索赔申请书；2.医疗费用发票原件；3.相关病历；4.医疗费用明细清单/处方。（其中送审材料第3和第4为复印件）
二、住院医疗：1.索赔申请书；2.医疗费用发票原件；3.相关病历；4.医疗费用明细清单/处方，5.出院小结。（（其中送审材料第3、4、5为复印件）
三、身故：1.索赔申请书；2.居民死亡医学证明书或法医鉴定书；3.户口注销证明；4.丧葬火化证明；5.有关部门出具的事故证明（如交通部门、承运单位等）；6.受益人身份证明和银行卡；7. 受益人与被保险人关系证明。（其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件）
四、意外残疾、意外烧烫伤：1.索赔申请书；2.被保险人身份证或社保卡；3.有关部门出具的事故证明（如交通部门、承运单位等）；4.残疾/烧烫伤鉴定证明（新华保险认可鉴定中心）。（其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件）
五、重大疾病：1.索赔申请书；2.被保险人身份证或社保卡；3.相关病历；4.病理/血液/影像检查报告；5.残疾/烧烫伤鉴定证明（新华保险认可鉴定中心）。（其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件）
注：如有理赔材料不完整，保险公司将及时通知申请人补交材料。
保障对象提交的医疗费发票原件一般不再退还，如遇特殊情况需退还医疗费发票原件，请同时提供复印件并注明“退还原件”，保险公司在发票原件上加盖理赔专用章注明已在保险公司赔付金额。如保障对象有其他第三方单位可报销，在尊重保障对象意愿的基础上由保障对象选择先在何处报销，保险公司认可其他单位开具的合理的分割单原件及客户提供的发票复印件。
第十二条 理赔服务的时间、地点和期限
1.保险公司派员于每年6月及12月的第一个工作日到我校受理申请。受理地点为校工会办公室。
2.保险公司收到理赔材料后，对资料齐全、无疑问的案件，在10 -15个工作日内作出结案并完成支付及入帐。
第十三条 本细则自 2018 年 4 月1日起实施。
上海立达职业技术学院工会
二〇一八年三月三十日
附件指定医院名单
指定医院名单
名称 | 医院等级 | 地址 | 电话 |
宝山18 |
宝山区大场医院 | 二级 | 大场镇少年村路218号 | 56680702 |
罗店镇社区卫生服务中心 | 一级 | 罗南镇东太路355号 | 66016695 |
杨行镇社区卫生服务中心 | 一级 | 杨行镇杨泰路239号 | 56495839 |
友谊街道社区卫生服务中心 | 一级 | 宝杨路333号 | 56107044 |
大场镇祁连社区卫生服务中心 | 一级 | 宝山区祁连山路2891号 | 56133446 |
吴淞街道社区卫生服务中心 | 一级 | 同济路313号 凇滨路120号分部 | 56580804 56840260 |
月浦社区卫生服务中心 | 一级 | 月浦镇龙镇路2号 | 56932779 |
张庙街道长江路社区卫生服务中心 | 一级 | 通河路639号 | 56759784 |
宝山区仁和医院 | 二级 | 长江西路1999号 | 56870346 |
宝山区精神卫生中心 | 二级 | 友谊支路312号 | 66782273 |
宝山区一钢医院 | 二级 | 长江路111号 | 56821995 |
上海市第一人民医院宝山分院 | 二级 | 同泰北路101号 | 56162417 |
宝山区中心医院 | 二级 | 团结路28号 | 56601100 |
宝山区中医医院 | 二级 | 友谊支路301号 | 56601383 |
宝山区老年护理院 | 一级 | 共和新路5425号 | 66203524 |
华山医院宝山分院 | 二级 | 长江西路1999号 | 56731199 |
上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院) | 三级 | 漠河路280号 | 56691101 |
复旦大学附属华山医院北院 | 三级 | 陆翔路108号 | 52889999 |
长宁7 |
长宁区中心医院 | 二级 | 仙霞路1111号 | 62909911 |
上海交通大学医学院附属同仁医院 | 二级 | 愚园路786号 | 62524259 |
光华中西医结合医院 | 二级 | 新华路540号 | 62805833 |
长宁区妇幼保健院 | 二级 | 武夷路773号 | 62288686 |
长宁区天山中医医院 | 二级 | 娄山关路868号 | 62418056 |
长宁区精神卫生中心 | 二级 | 协和路299号 | 52192911 |
华山医院分院东方乳腺疾病医院 | 二级 | 江苏路796号 | 52889316 |
虹口4 |
上海市第一人民医院 | 三级 | 武进路85号 | 63240090 |
上海市公共卫生中心 （市传染病医院） | 三级 | 水电路56号 | 63062125 |
上海建工医院 | 二级 | 中山北一路661号 | 65366688 |
虹口区精神卫生中心 | 三级 | 同心路159号 | 56662531 |
黄浦12 |
仁济医院 | 三级 | 山东中路145号 江月路2000号 | 63260930 |
黄浦区中心医院 | 二级 | 四川中路109号 | 63212487 |
黄浦区中西医结合医院 | 二级 | 黄家路163号 | 63774871 |
上海市第二人民医院 | 二级 | 多稼路1号 | 33760126 |
黄浦区传染病医院 | 二级 | 中山南一路256号 | 63168211 |
黄浦区精神卫生中心 | 二级 | 北京西路130号 | 63277700 |
黄浦区妇幼保健院 | 二级 | 丽园路712号 | 63052000 |
上海交通大学医学院附属瑞金医院 | 三级 | 瑞金二路197号 | 64370045 |
上海市第九人民医院 | 三级 | 制造局路639号 | 23271699 |
上海中医药大学附属曙光医院 | 三级 | 普安路185号 | 53821650 |
东南医院 | 二级 | 瞿溪路1100号 | 63037638 |
香山中医医院 | 二级 | 复兴中路526－528号 | 53061730 |
静安7 |
复旦大学附属华山医院 | 三级 | 乌鲁木齐中路12号 | 52889999 |
上海市第一妇婴保健院 | 三级 | 长乐路536号 | 54035206 |
上海市眼病防治中心 | 三级 | 康定路380号 | 62717733 |
静安区中心医院 | 二级 | 西康路259号 | 62474530 |
静安区精神卫生中心 | 二级 | 康定路834号 | 62584019 |
上海市公惠医院 | 二级 | 石门一路315弄6号 | 62584295 |
华东医院 | 三级 | 延安西路221号 | 62483180 |
浦东新区10 |
仁济医院（浦东院部） | 三级 | 东方路1630号 | 58752345 |
浦东新区东方医院 | 三级 | 浦东南路551号 | 38804518 |
浦东新区公利医院 | 二级 | 新区苗圃路219号 | 58858730 |
浦东新区人民医院 | 二级 | 川环南路490号 | 58981990 |
浦东新区传染病医院 | 二级 | 华夏东路3018弄46号 | 68397900 |
浦东新区妇幼保健院 | 二级 | 红枫路599号 | 50306088 |
上海市第七人民医院 | 二级 | 浦东新区高桥大同路385号 | 58611047 |
浦东新区浦南医院 | 二级 | 浦东南路2400号 南码头路519号 | 51353399 |
花木社区卫生服务中心 | 一级 | 浦东新区花木玉兰路96号 | 68450808 |
潍坊社区卫生服务中心 | 一级 | 崂山路639号 | 58206590 |
普陀5 |
同济大学附属同济医院 | 三级 | 新村路389号 | 56051080 |
普陀区中心医院 | 二级 | 兰溪路164号 | 62572723 |
普陀区人民医院（纺一医院） | 二级 | 江宁路1291号 | 32274550 |
普陀区妇婴保健院 | 二级 | 长寿路170号 | 62994352 |
普陀区中医医院 | 二级 | 曹杨路1261号 | 62602922 |
徐汇11 |
复旦大学附属中山医院 | 三级 | 枫林路180号 | 64041990 |
复旦大学附属肿瘤医院 | 三级 | 东安路270号 | 64175590 |
上海市国际和平妇幼保健院 | 三级 | 衡山路910号 | 64070434 |
上海市精神卫生中心 | 三级 | 宛平南路600号 | 64387250 |
上海市第六人民医院 | 三级 | 宜山路600号 | 64369181 |
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 | 二级 | 汾阳路83号 | 64377134 |
徐汇区中心医院 | 二级 | 淮海中路966号 | 31270810 |
徐汇区大华医院 | 二级 | 老沪闵路901号 | 64535555 |
上海市第八人民医院 | 二级 | 漕宝路8号 | 34284588 |
上海市胸科医院 | 三级 | 淮海西路241号 | 62821990 |
徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 | 一级 | 双峰路450号 | 64399271 |
徐汇区斜土街道社区卫生服务中心 | 一级 | 零陵北路2号 | 64042337 |
杨浦8 |
新华医院 | 三级 | 控江路1665号 | 25078999 |
长海医院 | 三级 | 长海路174号 | 55786628 |
上海市肺科医院 | 三级 | 杨浦政民路507号 | 65115006 |
杨浦区控江医院 | 二级 | 双阳路480号 | 65433625 |
杨浦区中心医院 | 二级 | 腾越路450号 | 65690520 |
杨浦区安图医院 | 二级 | 延吉东路200号 | 55829845 |
杨浦区市东医院 | 二级 | 市光路999号 | 65882999 |
杨浦区中医医院 | 二级 | 眉州路34号 | 65190810 |
闸北7 |
上海市第十人民医院 | 三级 | 延长中路301号 | 66300588 |
闸北区中心医院 | 二级 | 中华新路619号 | 56628584 |
闸北区北站医院 | 二级 | 南星路29号 | 63549199 |
闸北区精神卫生中心 | 二级 | 平遥路80号 | 66510223 |
闸北区市北医院 | 二级 | 保德路5445号 | 56888333 |
上海市中医医院 | 三级 | 芷江中路274号 石门一路67弄1号 | 56639828 62588203 |
北站街道社区卫生服务中心 | 一级 | 闸北区海宁路1020号 | 63243380 |
崇明8 |
新华医院崇明分院（崇明中心医院） | 二级 | 城桥镇南门港街25号 | 69692701 |
崇明县庙镇人民医院 | 二级 | 庙镇镇为民街24号 | 59361643 |
崇明县精神卫生中心 | 二级 | 城桥镇三沙洪路19号 | 69612409 |
崇明县堡镇人民医院 | 二级 | 堡镇中路223号 | 59421307 |
崇明县妇幼保健院 | 二级 | 城桥镇一江山路616号 | 59624442 |
崇明县传染病医院 | 二级 | 城桥镇利民路518号 | 69622008 |
长兴镇社区卫生服务中心 | 一级 | 长兴乡凤南路59号 | 56850796 |
中兴镇社区卫生服务中心 | 一级 | 崇明县陈彷公路2490号 | 69447129 |
嘉定8 |
嘉定区南翔医院 | 二级 | 南翔镇民主街144号 | 59178142 |
嘉定区中心医院 | 二级 | 城北路1号 | 69987008 |
嘉定区中医医院 | 二级 | 博乐路222号 | 39921651 |
嘉定区妇幼保健院 | 二级 | 嘉定镇北大街128号 | 39911712 |
嘉定区精神卫生中心 | 二级 | 嘉定区万安路701号 | 59935043 |
嘉定区安亭医院 | 二级 | 安亭镇昌吉路204号 | 59579914 |
江桥镇社区卫生服务中心 | 一级 | 虞姬敦路48号 | 59144458 |
嘉定区徐行镇社区卫生服务中心 | 一级 | 徐行镇开源路5号 | 59946980 |
金山7 |
上海市公共卫生中心（市传染病医院） | 三级 | 金山区漕廊路1号 | 63062125 |
复旦大学附属金山医院 | 三级 | 石化地区经一东路391号 | 57949999 |
金山区中心医院 | 二级 | 朱泾镇健康路147号 | 57317312 |
金山区亭林医院 | 二级 | 亭林镇寺华北路80号 | 57232481 |
金山区妇幼保健所 | 二级 | 朱泾镇南圩路12号 | 57311290 |
金山区精神卫生中心 | 二级 | 金山大道3528号 | 57958771 |
漕泾镇社区卫生服务中心 | 一级 | 漕泾镇中一东路99号 | 57251176 |
闵行8 |
闵行区吴泾医院 | 二级 | 吴泾剑川路155号 | 64500999 |
闵行区中心医院 | 二级 | 莘松路170号 | 64923400 |
复旦大学附属第五人民医院 | 三级 | 闵行区鹤庆路801号 | 64308151 |
闵行区妇幼保健所 | 二级 | 莘庄镇顾戴路805号 | 54934001 |
闵行区精神卫生中心 | 二级 | 七莘路1100号 | 64924615 |
虹桥社区卫生服务中心 | 一级 | 虹桥镇吴中路829号 | 64060017 |
梅陇社区卫生服务中心 | 一级 | 梅陇镇景彩路100号 | 64101425 |
吴泾社区卫生服务中心 | 一级 | 吴泾镇北吴路448号 | 34306343 |
青浦8 |
中山医院青浦分院 | 二级 | 公园东路1158号 | 69719190 |
朱家角人民医院 | 二级 | 朱家角镇新风路167号 | 59232003 |
青浦区精神卫生中心 | 二级 | 青浦区淀湖路10号 | 59200641 |
青浦区中医医院 | 二级 | 青浦区青安路95号 | 59733892 |
青浦区白鹤社区卫生服务中心 | 一级 | 外青松路2961号 | 59740132 |
重固镇社区卫生服务中心 | 一级 | 重固镇大街1055号 | 59784599 |
赵巷镇社区卫生服务中心 | 一级 | 赵巷镇赵中路69号 | 59754995 |
徐泾镇社区卫生服务中心 | 一级 | 徐泾镇徐民路1088号 | 69761208 |
松江11 |
上海市第一人民医院(南院) | 三级 | 松江区新松路650号 | 63240090 |
松江区中心医院 | 二级 | 中山中路746号 | 67721919 |
松江区方塔中医医院 | 二级 | 乐都路193号 | 57833754 |
松江区乐都医院 | 二级 | 乐都路279号 | 57822129 |
松江区精神卫生中心 | 二级 | 塔汇路209号 | 57846289 |
松江区妇幼保健院 | 二级 | 西林北路1010号 | 37791266 |
车墩街道社区卫生服务中心 | 一级 | 车墩镇虬长路168号 | 57602612 |
松江区泗泾医院 | 二级 | 江川路108号 | 57610536 |
方松街道社区卫生服务中心 | 一级 | 文诚路805号 | 67736980 |
新桥街道社区卫生服务中心 | 一级 | 新桥镇新南街268号 | 57642161 |
九亭街道社区卫生服务中心 | 一级 | 九亭镇易富路128号 | 57637578 |
奉贤10 |
奉贤区中心医院 | 二级 | 南奉公路9588号 | 57420702 |
奉贤区奉城医院 | 二级 | 川南奉公路9983号 | 57526605 |
奉贤区中医医院 | 二级 | 江海路338号 | 57420846 |
奉贤区古华医院 | 二级 | 南奉公路9220号 | 57184995 |
奉贤区精神卫生中心 | 二级 | 奉炮公路87号 | 57120995 |
邬桥社区卫生服务中心 | 一级 | 邬桥社区汇中路126号 | 57401261 |
金汇镇社区卫生服务中心 | 一级 | 金钱公路755号 | 57483429 |
青村镇社区卫生服务中心 | 一级 | 青村南路182号 | 57565517 |
钱桥社区卫生服务中心 | 一级 | 钱桥镇长丰路45号 | 57596294 |
平安社区卫生服务中心 | 一级 | 奉贤区四平公路1471号 | 57546006 |
浦东新区（原南汇区）7 |
上海市浦东医院 | 二级 | 惠南镇拱为路2800号 | 58022995 |
南汇周浦医院 | 二级 | 周浦镇关岳路135号 | 68135715 |
南汇光明中医医院 | 二级 | 惠南镇东门大街43号 | 68019059 |
南汇南华医院 | 二级 | 惠南镇北门路71号 | 58020135 |
浦东新区南汇精神卫生中心 | 二级 | 惠南镇拱乐路2759号 | 68036130 |
周浦社区卫生服务中心 | 一级 | 周浦镇沈梅东路163号 | 33890998 |
宣桥社区卫生服务中心 | 一级 | 奉南公路8719号 | 58182998 |